17 de agosto de 2014

¿Por qué me duele cuando me muevo?

Cuando a muchos de mis pacientes les intento explicar que el dolor crónico no siempre tiene que ver con una lesión en sus músculos, tendones o distintas estructuras tisulares, generalmente me encuentro con una respuesta que tiene mucha lógica: ¿entonces por qué yo siento el dolor al moverme o al realizar esfuerzos? ¿es que estoy loc@ y todo está en mi cabeza?

A partir de ahí todo se complica, porque realmente son pensamientos que o bien estresan y crean malestar al paciente (¿estoy loco?) o bien les crea una situación de incomprensión e indefensión (¡todo lo que me habían contado es mentira!). 

Así que voy a intentar, en esta entrada, dar una respuesta sencilla, según los conocimientos actuales de neurobiología del dolor tanto para los pacientes que podáis leer esto como para aquellos profesionales que os hayáis encontrado en la misma situación que yo, y ahorraros muchos quebraderos de cabeza..

Imagen extraída de esta entrada
Para comprender lo anterior hay que explicar el concepto de neuromatriz. Una neuromatriz es el conjunto de conexiones sinápticas (conexiones entre las distintas neuronas) que se producen en el cerebro cuando recibimos un determinado estímulo. Este estímulo puede ser externo (un golpe, calor, el viento en la cara) o también "interno" (el estiramiento de un músculo, la subida de presión arterial, la vejiga llena...). Incluso un estímulo interno poco o nada tangible puede activar la neuromatriz (estado de ánimo, sensación concreta...).

Estas neuromatrices, se conocen a través de los estudios de Resonancia Magnética Funcional (MRIf). Aunque como bien explica en esta entrada Arturo Such, aún queda mucho por saber, lo que sí se conoce es que las neuromatrices vienen determinadas genéticamente, y se van modificando con la experiencia y las influencias culturales. Sin pensamos en ello, esto supone que, dado que además cada estímulo diferente activa una o varias concretas, y dada la complejidad del entramado nervioso cerebral, el número posible de neuromatrices es infinito. A pesar de ello, los estudios de MRIf nos muestran que ante un mismo estímulo, todos los sujetos "sanos" activan las mismas áreas cerebrales, sólo con pequeñas diferencias.

Cada neuromatriz, una vez activada, en función del procesamiento del resto de estímulos que recibimos, produce una respuesta (o varias) llamada neuroetiqueta, la cual puede ser una acción (si me quemo, retiro la mano) o una sensación (si me quemo, siento dolor).

Es importante reseñar, paralelamente, que el acervo cultural influye de forma muy importante en cómo respondemos ante un determinado estímulo: es una parte de ese conjunto de experiencias que pueden ir modificando una neuromatriz. Así, los judíos, por ejemplo, viven la enfermedad y el dolor de una manera muy diferente a como lo hace la cultura meditérranea.

Ahora bien, esto no determina que el hecho de activar una neuromatriz vaya a hacernos responder siempre igual ante ese hecho. Pongamos un ejemplo, cuando llevamos un tiempo sentados, los receptores de presión avisan de un estímulo de "presión excesiva" que no produce la neuroetiqueta "sentir dolor por presión excesiva" porque tras recibir la información del resto de estímulos externos y procesar dicha información añadiendo, además, lo que podríamos llamar el contexto consciente (por ejemplo, estoy sentado porque necesito estudiar para un examen mañana), decide ejecutar la neuroetiqueta "cambiar de postura". Sin embargo, esa respuesta puede ser muy diferente si el contexto es distinto (estoy en una reunión y me puedo levantar) o si me he caído de culo en la silla, aunque todas activen la neuromatriz "presión excesiva".

Las neuroetiquetas son como aprendizajes que nuestro cerebro hace. Igual que ante un problema que nos encontramos una vez lo razonamos (por ejemplo, cuando hemos de hacer por primera vez un camino con el coche), nuestro cerebro procesa la información para emitir la respuesta más adecuada posible. Si esa situación se da muchas veces (cuando ya hemos hecho en muchas ocasiones ese camino en coche) o resulta especialmente relevante, ese aprendizaje se "memoriza" y sólo buscamos de forma "automática" una respuesta ante un determinado estímulo (y ya no pensamos cómo ir hacia ese lugar, ponemos el "piloto automático").

¿Me seguís hasta ahora? Porque ya hemos pasado la parte difícil. A partir de ahora todo es carretera sin apenas obstáculos.

El problema de todo lo anterior es que las neuromatrices son muy inespecíficas, y un mismo estímulo puede activar varias a la vez. También varios estímulos simultáneos (que activen varias matrices) pueden dar una respuesta única que se "memoriza" y se asocie a una neuromatriz incorrecta. Y aquí comienza la explicación motivo de esta entrada: ¿por qué dices que el tejido y el músculo pueden estar bien a pesar de que me duele al moverme?

Por ejemplo. Tengo una entrevista de trabajo esta misma mañana, y al agacharme a abrocharme los cordones de los zapatos me quedo "enganchado", con un dolor agudo en la zona lumbar que no me deja ponerme erguido y mucho menos conducir, lo que hace que no pueda ir a una oportunidad de trabajo casi única, en mi campo, con un buen sueldo y en un proceso de selección en el que era uno de los tres finalistas.

Analicemos la situación en función de todo lo expuesto. Al quedarme enganchado activo la neuromatriz (por alguna lesión en un músculo, por ejemplo) del dolor, que emite la neuroetiqueta "sentir dolor". Pero a la vez estaba recibiendo el estímulo "quiero agacharme a atarme los cordones" lo que estaba generando la neuroetiqueta "agáchate". Como la situación ha sido especialmente relevante (he perdido un trabajo y el dolor es muy intenso, además), esta respuesta queda "grabada", lista para buscarla ante situaciones semejantes.

Ahora bien, dada la inespecifidad de las neuromatrices, y la coincidencia de muchas de algunas de las áreas cerebrales activadas en muchas de ellas, el sistema se puede sensibilizar y asociar esa respuesta (sentir dolor) tanto al estímulo "lesión muscular" como al estímulo "tu columna lumbar se está flexionando".

Por eso, incluso una vez superada la lesión tisular, puedes estar sintiendo dolor al realizar el mismo movimiento (o situación, o periodo de estrés...) durante un largo tiempo.

La parte positiva es que, igual que cualquier aprendizaje erróneo, podemos educar al sistema nervioso para que "desaprenda" esa relación, y en el ejemplo puesto el ejercicio gradual podría ser uno de los sistemas.

Imagen de www.shutterstock.com


  
BIBLIOGRAFÍA

1. Melzack, R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj. Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice, Volume 5, Issue 2, 2005 85–94.
2. Waddell, G. Back Pain Revolution (2nd Edition)
3. Moseley, GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy (2003) 8(3), 130–140
4. Butler, DS, Moseley, GL. Explicando el dolor.

Por último, he sacado mucho de mis propios apuntes y manual del curso de Jo Nijs celebrado en Abril de 2014 en Valencia: Curso sobre Dolor Crónico y Sensibilización Central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia

9 comentarios:

  1. Todas las entradas sobre Dolor crónico resultan d especial interés para mi, y está no deja serlo.
    Con tu permiso la voy a compartir con mis pacientes, para q logren entender el mecanismo.
    Por otra parte, casi todas las entradas q he leído, acaban con la palabra "desaprender". Y ¿como se desaprende? Supongo q será rompiendo esas relaciones "causa efecto" de la neuromatriz, no? Y eso se consigue progresivamente, partiendo de un movimiento libre d dolor y luego pasar al moviendo dentro de unos parámetros q podrían activar la neuromatriz, todo muy progresivo. Voy bien? Pero esto sería si hablamos de movimiento analíticos, pero en movimiento globales implicados en avda como se enfocará? ?
    Disculpame si lo q planteo es una "tonteria" pero es lo q siempre me he planteado cuando he leído entradas sobre Dolor.
    Gracias compi.
    (Estoy convencida que en el Congreso de Fisioterapia y Dolor me va a servir para aclarar mis dudas sobre el tema, y entonces podre entrar no sólo a plantear dudas, sino tb a debatir ;))

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    1. Hola Nivin, gracias por pasarte y comentar.
      En primer lugar, decirte que esta entrada no habla sólo de lo que sucede en el dolor crónico. Por eso lo tacho en la propia entrada, porque es un error común. Este tipo de sensibilización puede ocurrir también desde el primer instante que se produce el evento, si se dan las circunstancias apropiadas.
      En segundo lugar, para eso publico, para que todo esto se comparta. No necesitas mi permiso.
      Y por último, con respecto al tratamiento, da para otra entrada. Efectivamente se trata de romper esa relación incorrecta neuromatriz-neuroetiqueta. Resumiendo mucho (que me perdonen los puristas, pero es que da para otra entrada), según propone Nijs se trata de un proceso de dos pasos: educación para el dolor hasta asegurarnos que el paciente comprende el proceso, y luego ejercicios significativos para el paciente. Pero éstos ejercicios no pueden ser dolor-dependientes, pues eso haría que el SNC siguiera "pensando" que el dolor depende del movimiento, sino que deben ser tiempo-dependientes.
      Desde luego sólo esto da para otra entrada, que está en proceso, pero muy muy básicamente es eso.

      Nos vemos en el congreso.

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  2. Estoy en tu línea Nivin:
    Yo también me pregunto a menudo qué estrategias plantear para aplicar estos principios como los que enuncia Nijs o Jacobs. Gracias Javier por tu enriquecedora aportación.
    Creo que en el congreso de Sevilla disfrutaremos mucho de todo esto.

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    1. Gracias por pasarte Manuel.

      Espero que la respuesta a Nivin, con sus limitaciones (sobre todo por estar hecha "a vuelapluma") te ayude.

      Un saludo.

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  3. Qué tal Javi, como bien sabes tenía pendiente hacer vuelo rasante por esta entrada de tu hogar bloguero.

    No tengo el placer de haber leído por entero (sí a trozos) la bibliografía que apuntas, la tengo en mi "debe" particular en el que, como creo que nos sucede a todos, se me acumula material.

    La entrada es tan didáctica y práctica que partes del contenido de la misma las he añadido casi de forma espontánea en consulta como resurso explicativo cuando hablo con alguno de mis pacientes sobre movimiento, dolor y MIEDO (creo que se lleva el gallifante a la palabra más frecuente que oigo en consulta), sobre todo en lo que se refiere a la emisión de neuroetiquetas.

    Un abrazo, queda poquito para vernos y por fin desvirtualizar. :)

    @PabloKO_

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  4. Llevo días buscando blogs como este y me ha encantado leerlo, he conseguido entender a los profesionales de la clínica fisioterapia Torremolinos y seguir mi cuidado. Un saludo.

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    1. Gracias María Alicia. Me alegro de haber ayudado a que entiendas lo que te ocurre, pues con ello tu tratamiento irá mucho mejor.

      Te invito a que sigas el blog en la nueva ubicación en la página web de la clínica: www.fisioterapiasantacruz.com

      Un saludo.

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  5. Solo algunos profesionales especializados pueden tratar el daño neuronal de algunos pacientes. Pero todo es gracias al excelnete trabajo de los fisoterapeutas

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  6. Esta muy interesante además me gusta mucho que marquen referencias también para ver de donde han sacado la información.

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