Las cuentas claras

Durante las últimas semanas se ha hablado mucho, a raíz de esta noticia, de las tarifas que cobran los fisioterapeutas tanto cuando trabajan por compañía como cuando lo hacen de forma privada.

Paralelamente, se abren debates recurrentes en twitter sobre los precios que cobran determinados fisioterapeutas, y si eso se puede sostener si estás dado de alta y ejerciendo de forma legal.

En esta entrada voy a intentar explicar, en base a mi experiencia, por qué es casi imprescindible hacer churriterapia si sólo trabajas con compañías, o por qué creo que es inviable mantener un negocio sin intrusismo profesional (me gustó la definición que hizo @lorenzofisio en esta entrada), Y lo voy a hacer "echando cuentas", exponiendo los gastos que tiene un negocio como el mío: una clínica unipersonal, de unos 50 m2, con atención exclusiva de pacientes NO procedentes de seguros privados. Intentaré que sea lo menos farragoso posible.

Estos costes no creo que difieran mucho de los que tengan otras consultas de dimensiones parecidas en mi provincia, aunque me los podéis tirar por tierra en los comentarios.

Las cantidades que aparecerán en color serán totales anuales, pues es la manera correcta de calcular.

Los sueldos no son los que yo me tengo asignados, sino los que creo que, aproximadamente, responden al convenio de fisioterapeuta en mi provincia

GASTOS FIJOS

Son los que no dependen de la cantidad de atenciones que hagas. Teóricamente, luz, agua, teléfono y similares no son gastos fijos, pero dado que en negocios pequeños son cantidades muy similares siempre, los consideraré gastos fijos.

Teléfono+internet: 80€*12: 960€

Luz: 25€*12: 300€

Agua: 60€*4: 240€

Recibo autónomo: 256,72€*12: 3080,64€

Amortización equipos: 300€

Amortización mobiliario: 50€

Sueldo: 1100€ (sueldo fisio) + 300 (sueldo otras tareas)*12: 16800€

Alquiler: 500*12: 6000€
Seguro local: 150€
Seguro IT: 350€
Colegio profesional: 240€

Formación (gastos de curso+alojamiento+comidas+libros): 3000€  (nota: sé que introducir esto como gasto fijo puede ser discutible, pero es imprescindible formarte si quieres seguir siendo competitivo en tu tratamiento)

TOTAL: 31474.64€

Estos son los costes que, quiera o no, abra o no, me supone tener legalmente abierta una consulta como la mía.

Ahora, en base a esto, supongamos una jornada completa como la que regula el convenio (aquí en Sevilla), de 35 horas semanales, lo que nos da 7 atenciones posibles al día. Como soy realista, y hay pacientes que fallan, días que no se completan, semanas más cortas, etc... supongamos 110 atenciones al mes. Y son once meses, que doy por hecho que tengo derecho a un mes de vacaciones.

Eso nos da 1210 atenciones anuales. Si dividimos 30734.64 entre 1210 nos da 26,01€ de coste fijo por sesión. Es decir, quitando fungibles y gastos tipo agujas de punción seca o similar, cada sesión me cuesta como dueño del negocio 26€ aproximadamente. Supongamos que soy afortunado, y tengo la agenda completa siempre, con 35 pacientes por semana, lo que daría 140 atenciones al mes. Serían 1540 atenciones al año, con un coste de unos 20,50€ por sesión.

Supongamos, porque me viene bien para el cálculo, que los costes fijos finales son 23€ por atención, y que el gasto variable (fungibles y demás) es de 1€ por sesión aproximadamente. Eso nos daría un precio, para mantener el negocio, de 24€ por sesión. Pero antes de impuestos, y dado que como autónomo me retienen un 21% de la facturación, el precio de la sesión sería de 30€. 

Y con este precio, como digo, sólo conseguiría mantener a flote el negocio (lo que se llama estar en un punto de equilibrio), sin que este como tal obtuviera beneficios. Y no se suele tener en cuenta que los autónomos no sólo somos los fisioterapeutas de nuestro centro, sino que además somos los propietarios e inversores, y como tales deberíamos esperar también percibir dinero. Evidentemente la coyuntura actual no es como para pedir maravillas, pero es un factor a tener en cuenta.

Como apéndice, para conseguir llegar a reducir los costes hasta los 7€ por sesión que pagan de media las compañías (siendo optimista), se necesitan, en base a estos costes fijos, 408 atenciones mensuales por once meses (recordemos, uno de vacaciones como todo hijo de vecino, las ocupemos en lo que las ocupemos), lo que da, en meses normales de 20 días laborables, 20 atenciones al día. Que me expliquen cómo puedes dar una atención 100% correcta de esta manera.

Espero que tras este rollo se entienda por qué soy tan firme ante aquellos profesionales que todo su trabajo se realiza "en negro", o por qué creo que una de nuestras principales batallas es conseguir tarifas dignas de las compañías, realizando nosotros con esas tarifas un trabajo de calidad y no manteniendo el nivel de "churriterapia" que en muchas consultas se ve.

Sed libres de comentar y ponerme verde, que para eso está el blog.

Periostitis tibial, ¿qué es y qué no es?

Hace ya aproximadamente un año y medio, se produjo mi estreno como bloguero, haciendo una entrada como invitado en el antiguo blog de @carcasor. En una conversación con @blogfisio a través de twitter, me acordé de ella y he pensado que sería un buen ejercicio volver a colgarla, ahora en mi blog. No está actualizada, y supongo que habrá cosas nuevas desde entonces, así que tened en cuenta que es de primeros de 2012. Aún así, creo que resultará interesante y para muchos seguirán cayendo mitos.

Así, transcribo literalmente la entrada original:

Respondiendo hace unos días en un foro de fisioterapia acerca de cómo proceder ante un paciente diagnosticado de periostitis tibial, tanto para confirmar el diagnóstico como para su tratamiento, me entró la ya familiar sensación de que es uno de esos problemas en los que se dan por supuestas y se hacen muchas cosas por “tradición”. Así que procedí a ver cuán desactualizado andaba (andábamos) en el tema.

Y resulta que bastante.

Así que voy a intentar exponer cuál es el verdadero estado del conocimiento acerca de ese dolor tan insidioso. Lo haré basándome principalmente en estarevisión y sus referencias, ayudándome de la guía de Paul Ingraham.  Intentaré ser breve, pero coged palomitas y bebida porque es bastante posible que se os haga largo.

La periostitis tibial se suele definir como una inflamación del periostio que provoca dolor intenso, generalmente en forma de quemazón, y casi siempre en los tercios medio y distal de la tibia. Esto es cierto excepto en afirmar lo de inflamación del periostio, y es que una de las mayores dificultades que nos encontramos a la hora de diagnosticar de forma precisa el dolor tibial es que existen varias patologías que se manifiestan con la sintomatología que habitualmente se asocian a la periostitis:

1.       MTSS (Medial Tibial Stress Sindrome). Es lo que normalmente conocemos por periostitis: una irritación en los tercios medial y distal de la cara postero-medial de la tibia. Pero aquí comienzan las curvas, puesto que no está claro cuál es la fisiopatología exacta de la lesión, y por eso no lo llamo periostitis: porque en estudios recientes como este llegan a la conclusión de que el MTSS no es una inflamación del periostio, sino una reacción al estrés del hueso, que se vuelve doloroso.

Éste otro artículo refrenda esa idea, pues se realizó un scanner óseo a pacientes con dolor tibial, y a un grupo control, y el 100% de los pacientes con la tibia dolorosa presentaba signos de osteopenia, mientras que sólo el 17% de los asintomáticos presentaba esos signos.

Tibia sana (izqda) y hallazgos en MTSS (dcha)

                

Todo ello me lleva a pensar que el MTSS no es un problema de las partes blandas (periostio como fascia), sino una indaptación a una solicitación excesiva del hueso.

Si este problema se agrava o se perpetúa en el tiempo, se podría llegar a producir una fractura por estrés, que sería otro de los problemas que se pueden manifestar con síntomas similares

2.       Síndrome compartimental. En muchos textos que he revisado se considera que un síndrome compartimental medial o posterior puede provocar dolor “tipo periostitis”, pero no hay evidencia clara, pues hay diferencias entre los estudios, de que la presión intramuscular en los mismos esté aumentada (véase la revisión antes comentada). Sin embargo, tampoco es descartable que pueda ser una causa, pues sí hay estudios que identifican aumento de la presión dentro de los compartimentos.

3.       Trigger point en el tibial anterior, que ocasiona dolor referido en el tercio distal de la tibia.

PG en tibial anterior
según T&S

No he encontrado evidencias de que la sola activación del punto gatillo miofascial pueda crear la sintomatología completa. Ahora bien, dado que es una trigger point que suele ser activo, creo que es una complicación que tenemos que tener en cuenta y que debemos tratar, sobre todo si al presionarlo el paciente refiere dolor en la tibia.

                ¿Hemos llegado hasta aquí? Bien, porque ahora queda refutar una de las creencias clásicas más comunes con respecto al dolor tibial: que los síntomas pueden estar provocados por la tracción que ejerce la musculatura próxima a la tibia (sóleo, gastronemio, tibial anterior…) sobre el periostio de la tibia.

                ¿Cómo lo refutamos? Primero porque en disecciones no se hallaron inserciones a lo largo de los tercios medio y distal de la tibia, donde se reproduce el dolor. Y segundo (y esto ya es razonamiento propio), si como dice la evidencia no es un problema perióstico sino óseo, no tiene lógica que la supuesta tracción muscular sobre el periostio provoque el dolor.

                Por todo ello debemos ser muy cuidadosos a la hora de diagnosticar el verdadero problema que está provocando la sintomatología, sobre todo porque pueden coexistir varios de los fallos tisulares anteriormente mencionados.

                El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que el diagnóstico por imagen, especialmente RX, puede mostrar en un alto porcentaje falsos positivos (un 15% mínimo en la revisión): muchos casos asintomáticos, e incluso de no deportistas, presentan anomalías anatómicas en la tibia.

 Es más que necesaria una anamnesis correcta, pues hemos dejado atrás otras patologías que pueden manifestarse con los mismos síntomas, pero que son fácilmente descartables como dolor inducido por el ejercicio: atrapamiento nervioso del peroneo común, Síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea (este estudio identifican casos diagnoticados como síndrome compartimental), cáncer y, atentos, un contagio reciente de sífilis (escribid periostitis tibial en PudMed y os saldrán montones de referencia). Eso sí, a ver quién es el primero que se atreve a preguntar si se tienen relaciones sexuales de riesgo.

Para casos en los que el diagnóstico clínico se hace especialmente difícil se puede utilizar una RMN, e incluso una gammagrafía o un scanner con contraste, pero son pruebas que resultan innecesarias en la mayoría de los casos.

Muy bien, ya queda menos. Respirad un poco que continuamos repasando los factores de riesgo. Aquí he encontrado menos mitos, pero sí encuentro alguna inconsistencia en alguno de los “clásicos”. Es importante no confundirlos con las causas, puesto que hay un gran porcentaje de atletas en los que concurren los factores de riesgo sin que haya ningún síntoma ni daño tisular:

1.       Exceso de entrenamiento. Claramente correcto, puesto que es una sobresolicitación del tejido. Interesante puntualizar que parece que es un mayor factor de riesgo comenzar a entrenar después de una inactividad, que aumentar la carga del entrenamiento.

2.       Excesiva pronación del pie. Es el único factor de riesgo presente en casi todos los estudios o artículos que he visto. Pero me surgen dudas personales con respecto a “excesiva”, porque no hay una definición clara de cuánto es un nivel “normal” de pronación, y cada estudio lo define de una manera. Así que es bastante posible que sí que sea un factor de riesgo claro, pero hay que definir bien los parámetros.

Incluso, en algún estudio como éste, dicen que no hay una conexión definitiva entre una biomecánica atípica del pie y lesiones del corredor.

3.       Ser mujer. En la revisión, al igual que sucede con la pronación, está clasificada como evidencia de nivel I. Bien, pues también tengo mis dudas con respecto a esto.

Muchos de los estudios están realizados sobre militares, en los que se espera que el rendimiento de la mujer durante el entrenamiento sea igual al de los hombres. Puesto que por regla general (que no se me ofenda el género femenino) las capacidades físicas son inferiores en la mujer, en esos entrenamientos es más que probable que se sobresoliciten las estructuras para llegar al nivel exigido. Supongo que a mí me pasaría si se me exigiera correr con Gebreselassie.

4.       Debilidad de los estabilizadores de cadera. En el mismo estudio que rechazaba la pronación del pie se afirma que la debilidad de los estabilizadores de cadera dirige al miembro inferior a una mecánica atípica y a un aumento de fuerzas dentro del miembro mientras se corre.

5.       IMC elevado

6.       Antecedentes. El hecho de haber padecido dolor tibial inducido por el ejercicio predispone a volver a padecerlo. Aunque no he encontrado una explicación satisfactoria al respecto, se me ocurren dos:

a.       Dado que es un problema que se cronifica con frecuencia, que se desarrolle un síndrome de sensibilización central

b.      Que las lesiones tisulares no se recuperen del todo antes de recomenzar el ejercicio

Hay otros factores que se suelen denominar de riesgo muy frecuentemente, como son las condiciones de las zapatillas (demasiado usadas o cambiadas recientemente) o la superficie sobre la que se corre, acerca de los que no hay evidencia de que realmente lo sean.

                Por último, en cuanto al tratamiento, el único artículo que he encontrado en el que se cite algún tratamiento útil es éste, que afirma que las ondas de choque de baja intensidad son efectivas. En el resto, no encuentran ninguna diferencia entre cualquier tipo de intervención y el descanso.

                Ahora bien, tampoco he encontrado estudios en los que la terapia manual se incluya como alternativa (que no quiere decir que no los haya), y me llama especialmente la atención que no haya estudios acerca del masaje perióstico de Vogler, que siempre ha sido mi tratamiento de elección (con resultados clínicos considerables), y que se desarrolló exactamente para este tipo de problemas.

                Y hasta aquí hemos llegado. Muchas gracias por aguantar todo el tocho. Espero que al menos os haya sido útil.